（聲明：本文僅用於科普用途，為了保護患者隱私，以下內容裡的相關信息已進行處理)

摘要：近1周患者無明顯誘因出現反覆陣發性的胸悶症狀，通過患者症狀及心電圖表現，診斷患者存在嚴重的冠脈血管狹窄問題，包括冠心病、左束支傳導阻滯。由於患者拒絕進一步行冠脈介入手術治療，只能建議強化用藥治療，經過系統治療後患者症狀顯著緩解，但是危險性仍然極高，建議儘可能地、儘快地行冠脈介入手術治療。

【基本信息】女、63歲

【疾病類型】冠心病、左束支傳導阻滯、高血壓、糖尿病

【就診醫院】哈爾濱市第一醫院

【就診時間】2022年6月

【治療方案】藥物治療（低分子量肝素鈣注射液、硝酸異山梨酯注射液、丹紅注射液、注射用磷酸肌酸鈉、富馬酸比索洛爾片、培哚普利吲達帕胺片、沙庫巴曲纈沙坦鈉片、阿司匹林片、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀鈣片、依折麥布片、單硝酸異山梨酯片）

【治療週期】住院治療7天，定期門診隨訪

【治療效果】胸悶症狀基本緩解消失，但是情緒激動後或者是勞累後仍有胸悶

一、初次面診

今天我在病房值班，一位患者拿著住院單前來住院並無家屬的陪同，患者告訴我最近1周時常出現胸悶的症狀，每次發作大約是3分鐘，尤其在活動後或者情緒激動時胸悶症狀有所加重。大約10年前確診的高血壓以及糖尿病，平日裡在家中能夠按時規律口服富馬酸比索洛爾片、鹽酸二甲雙胍片、瑞舒伐他汀鈣片、培哚普利吲達帕胺片等藥物。雖然吃藥，但是沒有定期監測血糖以及血壓。安頓好患者後，讓患者平臥於床行心電圖檢查，心電圖示: 竇性心律；完全性左束支傳導阻滯ST-T改變。測量血壓以及心率血壓，血壓：140/85 mmHg，心率：85次/分。初步診斷為：冠心病、左束支傳導阻滯、高血壓、糖尿病。

二、治療經過

我首先給予患者皮下注射低分子量肝素鈣注射液，靜脈泵入硝酸異山梨酯注射液，輔助靜點丹紅注射液以及注射用磷酸肌酸鈉。結合患者的症狀以及心電圖出現左束支傳導阻滯的改變，緊急化驗心梗三聯，進一步明確是否發生了急性心肌梗死。心梗三聯為陰性，再次複查心電圖無動態改變，可排除急性心肌梗塞可能。調整富馬酸比索洛爾片口服劑量，儘可能將患者的心率控制在55-60次/分。把降壓藥物培哚普利吲達帕胺片，換成沙庫巴曲纈沙坦鈉片，儘可能將患者的血壓控制在130/80mmHg以下，根據患者服藥後血壓的情況，逐漸調整用藥劑量直至達到理想值。

在用藥治療的過程當中逐漸完善檢查，與患者協商行冠脈造影檢查明確是否存在冠脈血管嚴重狹窄，由於患者為獨居女性無任何親屬，不能夠接受手術檢查治療。退而求其次，先選擇行冠脈CT檢查，冠脈CT示: 左前降支混合斑塊管腔重度狹窄、左主幹混合斑塊管腔重度狹窄、右冠狀動脈混合斑塊管腔重度狹窄。根據檢查結果，再次建議患者行冠脈介入手術治療，但是患者仍然表示拒絕。囑咐患者雙聯抗血小板，在服用阿司匹林片的基礎之上聯合口服硫酸氫氯吡格雷片，根據低密度脂蛋白化驗結果，建議其在服用瑞舒伐他汀鈣片的基礎之上聯合口服依折麥布片。大約系統用藥3天患者症狀顯著改善，停止泵入硝酸異山梨酯注射液改為口服單硝酸異山梨酯片，住院7天后出院。

三、治療效果

經過系統的用藥治療之後，患者胸悶的症狀基本可以緩解消失，畢竟患者存在重度狹窄的冠脈血管問題沒有得到解決，所以在情緒激動的時候或者運動的時候，仍然容易出現胸悶感。出院之前複查心電圖，心肌缺血情況較之前有所改善，低密度脂蛋白膽固醇由之前的3.2mmol/L變為2.6mmol/L。血壓基本可以控制在130/80mmHg以下，心率基本可以控制在60次/分左右，其餘各項指標也均有所好轉，囑咐患者定期來門診複查。

四、注意事項

很高興患者經過治療症狀得到相應改善，但依舊提醒患者在出院後要注意定期監測心率、血壓以及血糖，要注意將其控制在理想範圍之內，才有助於預防急性心肌梗死的發生。平日裡要注意低鹽、低脂、低糖的飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，每頓飯注意吃七分飽即可，並且增加全穀物類食物的攝入。如果患者在口服瑞舒伐他汀鈣片以及依折麥布片的基礎之上，仍然不能將低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L以下，建議皮下注射依洛尤單抗注射液。該患者病情較重，建議其每3-6個月左右，來醫院進行相關的體檢覆查，同時建議患者要注意儘可能地、儘快地行冠脈介入手術治療。服用藥物的過程當中，還要注意觀察有無出血傾向。

五、個人感悟

在臨床當中，如果遇到胸悶或者是胸痛的患者，心電圖檢查出現左束支傳導阻滯，此時一定要高度警惕是否發生急性心肌梗死，在排除急性心肌梗死之後，還要進一步考慮是否存在其他嚴重的器質性病變，比如有沒有高血壓性心臟病、冠脈血管有沒有嚴重狹窄，建議其可以進一步完善心臟彩超、冠脈造影或者是冠脈CT的檢查。事實證明，此患者確實是存在嚴重的冠脈血管病變，由於患者個人情況較為特殊，不能夠接受冠脈介入手術治療，如果選擇藥物保守治療，更加要嚴密的監測同型半胱氨酸、血清尿酸、血壓、血脂、血糖等動脈粥樣硬化性疾病獨立的高危因素。按時規律地口服相關的二級預防用藥，尤其像阿司匹林片、瑞舒伐他汀鈣片這樣的藥物更是重中之重。