（聲明：本文僅用於科普用途，為了保護患者隱私，以下內容裡的相關信息已進行處理）

摘要：患者王先生，49歲，既往患有糖尿病、高血壓病史，血壓、血糖控制不佳，因“突發走路不穩”來我院就診。進行查體、頭顱CT檢查，明確診斷為共濟失調，病因為雙側腔隙性腦梗死。患者入院後，給予相關藥物對症處理，患者共住院治療7天，走路不穩的症狀緩解，治療效果顯著。

【基本信息】男、49歲

【疾病類型】共濟失調

【就診醫院】哈爾濱醫科大學附屬第二醫院

【就診時間】2022年1月

【治療方案】注射藥物（注射用阿替普酶、燈盞細辛注射液、依達拉奉注射液）+口服藥物（硫酸氫氯吡格雷片、普伐他汀鈉片、葉酸片、維生素B12片、鹽酸二甲雙胍片、纈沙坦片）

【治療週期】住院治療7天

【治療效果】走路不穩症狀改善，治療效果良好

一、初次面診

患者自述就診前2個小時，突發走路不穩，無法走直線，身體有搖晃感，搖擺不能自行控制，伴有頭暈、噁心、嘔吐，其中嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，手腳活動尚可，但是有時候抓握東西容易拿偏。查體：體溫36.4℃，血壓170/95mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，神志清楚，言語流利，雙眼運動自如，伴有水平及旋轉性眼震，四肢肌力正常，上肢共濟失調，軀幹共濟失調。追問病史，得知患者既往患有高血壓、糖尿病的病史，同時血壓、血糖均控制不佳。於是以共濟失調收入院，進行下一步治療。

二、治療經過

入院後，完善頭顱CT檢查，顯示雙側腔隙性腦梗死。告知患者目前不除外腦梗死，而共濟失調可能與腦梗死有關。

向患者及家屬交代病情，根據檢查結果，患者不除外急性腦梗死，可以採用靜脈溶栓治療，家屬同意。給予心電、血壓、血氧飽和度監測，隨後給予注射用阿替普酶進行溶栓治療，燈盞細辛注射液改善微循環，依達拉奉注射液清除自由基，硫酸氫氯吡格雷片抗血小板，普伐他汀鈉片降血脂，並口服葉酸片、維生素B12片、鹽酸二甲雙胍片、纈沙坦片控制血糖、血壓。

（頭磁共振）

三、治療效果

患者溶栓後恢復良好，溶栓6個小時後，複查頭CT未見出血灶。住院治療第7天，患者走路不穩症狀有所改善，頭暈、噁心、嘔吐症狀有所緩解，血糖控制穩定，治療效果良好，考慮患者達到出院指標，准許出院。出院前告知患者1個月後複查，並指導後期康復治療事項。

四、注意事項

很高興患者在及時治療後，溶栓成功，不良症狀消失，同時血糖、血壓控制平穩。出院後，患者需要注意，由於既往基礎疾病多且控制不佳，建議規律口服降壓藥、降糖藥，定期測量血壓，自查藥物控制血壓效果，必要時聯合應用降壓藥；每週測1天7次血糖，內分泌科調整降糖藥方案。1個月後複查血常規、肝腎功能等，以關注病情變化。日常生活中，戒菸戒酒，飲食方面，少吃高油、高鹽、辛辣刺激食物。與此同時，如果患者仍有頭暈症狀，出院後應避免從事勞累以及駕駛等職業，以免發生意外。

五、個人感悟

本病例共濟失調患者，以走路不穩起病，完善頭CT未見出血，單從症狀看可能腦供血不全、可能腦梗死，由於患者不能除外腦梗死，建議按腦梗死對待，患者也十分配合治療，應用注射用阿替普酶溶栓後效果非常好。腦梗死是高致殘、高復發、高死亡率的疾病，一定要積極認真對待，因此出現上述症狀後應立即前往醫院就醫。