（聲明：本文僅用於科普用途，為了保護患者隱私，以下內容裡的相關信息已進行處理）

摘要：一位血液病患者因發熱、咳嗽、喘息而前往外院就診，該患者在外院的治療中，由於並未真正明確病因，治療效果始終不理想，轉入我院時已發展為重症肺炎，伴呼吸衰竭，情況十分危急。經過一系列檢查，最終明確患者為肺孢子菌肺炎，為肺孢子菌病的一種類型，積極用藥治療並給予吸氧後，患者發熱、咳嗽、喘息症狀好轉，肺部炎症逐漸吸收，得以順利出院。

【基本信息】男、38歲

【疾病類型】肺孢子菌肺炎

【就診醫院】天津市海河醫院

【就診時間】2020年1月

【治療方案】高流量吸氧+藥物治療（注射用美羅培南、注射用伏立康唑、注射用醋酸卡泊芬淨、複方磺胺甲噁唑片、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）

【治療週期】住院治療21天，隨訪1月

【治療效果】發熱、咳嗽、喘息好轉，肺部炎症吸收，恢復到發病前狀態

一、初次面診

本病例患者是由急診以發熱、咳嗽、喘息10天收入院的一名男性。該患者半年前確診為淋巴細胞白血病，之前先後進行了3次化療，出現過幾次骨髓抑制，應用升白細胞藥物治療後緩解。本次是在外院準備進行第4次化療，化療前的準備期，患者出現了咳嗽、咳後氣促明顯伴發熱，體溫達39℃。查胸部CT顯示：肺內斑片滲出影，考慮可能是肺炎，於是給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、注射用醋酸卡泊芬淨進行抗感染治療5天，但仍存在發熱，改為應用注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療5天，也不見好轉，且咳喘呈進行性加重，行血氣分析檢查，提示為低氧血癥，病情未見明顯改善，且精神較差，食慾下降，體重下降5kg，於是患者前來我院就診，為進一步診治，將患者收入院。

（外院的胸CT）                    

二、治療經過

患者入院時查體：呼吸28次/分，體溫為38.7℃，心率為104次/分，血壓為118/83mmHg，不吸氧狀態下指脈氧為88％，神志清醒，身型消瘦。由於患者缺氧情況較重，於是緊急開通靜脈通路，給予經鼻高流量吸氧，吸氧濃度60％，氣體流速50L/min，很快血氧升至93％。急查血氣分析，結果顯示：嚴重的低氧血癥。綜合上述檢查，初步診斷該患者為重症肺炎，伴呼吸衰竭，並繼續進行高流量吸氧治療，同時給予注射用美羅培南聯合注射用伏立康唑進行抗感染治療。

經過與患者家屬的溝通，徵得同意後，患者入院第2天行床旁氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液進行病原學檢查，以進行鑑別診斷。患者入院後連續3天都有發熱，均在38.5℃以上，活動後喘息、咳嗽、咳痰也未見改善。檢測降鈣素原為0.3μg/mL，(1,3)-β-D葡聚糖試驗結果為102pg/mL，C反應蛋白為155mg/L，高於正常，上述檢查結果均提示患者炎症反應明顯，不除外真菌感染。

為評估患者肺部炎症情況，複查胸部CT，結果顯示：雙肺滲出病變明顯增多，鑑於患者同時存在低氧血癥，於是加用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，以減輕肺部滲出。第5天時，肺泡灌洗液NGS顯示存在耶氏肺孢子菌，同時肺泡灌洗液六胺銀染色也發現肺孢子菌。

經過一系列檢查，肺孢子菌肺炎診斷明確。我們立即停用注射用美羅培南、注射用伏立康唑，繼續給予複方磺胺甲噁唑片，聯合注射用醋酸卡泊芬淨進行抗肺孢子菌治療，同時引用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉進行抗炎治療。

（入院第4天的胸部CT）

（肺泡灌洗液六胺銀染色）

（住院期間動態複查胸片滲出逐漸吸收）

（15天查胸部CT，肺部病變大部分吸收） 

三、治療效果

經過一系列的緊張救治，在更換治療方案後，患者體溫逐漸好轉，血氧情況得以改善，呼吸困難開始緩解。動態複查胸部CT，結果顯示肺部滲出影逐漸吸收。15天后複查胸部CT，顯示肺部滲出明顯吸收，於是停用注射用醋酸卡泊芬淨，下調吸氧濃度至30％。複查血氣分析，氧合較前明顯好轉。其後對患者應用的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉進行逐漸減量，滿3周後停用，此時患者一般情況好，予出院回家療養，電話隨訪1月，基本恢復到發病前狀態。綜上，患者共住院治療21天，1個月後隨訪，治療後，患者發熱、咳嗽、喘息症狀好轉，肺部炎症逐漸吸收，順利出院。

四、注意事項

很高興，經過治療，患者病情逐漸好轉，最終基本恢復到發病前狀態。但由於患者出院時尚未徹底好轉，因此在出院後仍需注意以下幾點：

1、平時需注意呼吸是否困難、是否輕微運動就有呼吸困難，有無呼吸道感染現象，如有發現，需及時就醫；

2、日常應多食富含優質蛋白以及維生素的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮的水果蔬菜等，以加強自身免疫力，促進疾病恢復；

3、香菸中的煙焦油及尼古丁等有害物質，對呼吸道的傷害非常大，不但刺激呼吸道黏膜，加重咳嗽等臨床症狀，還可能損傷肺組織，因此日常應平時應嚴格忌菸，包括二手菸；

4、規範診治血液病，一旦出現呼吸道感染應該及時就醫。平時佩戴口罩、做好手衛生，儘量不去人員密集場所。

五、個人感悟

這是一例十分典型的由於肺孢子菌感染引起的重症肺炎、呼吸衰竭的病例。患者由於基礎存在血液病，多次化療並出現過骨髓抑制和粒細胞缺乏，本身已經是發生機會感染的高危人群。在發病後由於病因未明，因此治療效果始終不理想，到了重症階段才轉入我院。

入院後，我們以重症肺炎、呼吸衰竭，且高度懷疑肺孢子菌肺炎救治為主線，第一時間進行經鼻高流量吸氧呼吸支持，儘早應用複方磺胺甲噁唑片進行抗感染，早期應用糖皮質激激素抗炎治療，進行包括胸部CT、結核菌、肺孢子菌等在內的病原學檢查，早期明確肺孢子菌肺炎的診斷，並及時調整治療，做好密切監護及對症營養支持治療，這才將患者從死亡線上搶救回來。由此可見，臨床中早期診斷、早期治療對降低死亡率有著重要作用。

另外，由於重症肺炎呼吸衰竭病死率高，除了病因治療外，呼吸支持也很關鍵。一旦高度懷疑肺孢子菌感染，應立即開始治療，無需等待實驗室檢查結果，早期給予經驗性抗感染處理，及時做好呼吸支持和氣道管理至關重要。同時，儘早完善病原學檢查對指導抗感染治療非常關鍵，特別是對於肺孢子菌等特殊病原體的診斷治療意義重大，一旦診斷明確，一定要足劑量、足療程用藥，防止由於用藥劑量不夠或療程不夠而導致功虧一簣。