腸瘻發生後，外科醫生的第一直覺就是再次手術切除腸瘻，重新吻合腸管。早在上世紀60年代，對手術後發生的腸瘻，主要採用的就是這種手術方式。但由於腸瘻發生後合併的感染、出血與臟器功能障礙沒有理想的控制手段，腸適炎性水腫，吻合往往難以滿意。加之導致腸瘻的營養不良等全身與局部因素沒有消除，腸瘻往往再次發生。反覆多次手術及術後併發症所造成的打擊，最終導致患者死於感染、出血和多臟器功能衰竭。在當時，腸瘻患者的死亡率高達70％。這與當時針對腸外瘻行早期確定性手術策略不無關係。

　　上世紀70年代後，腸瘻患者的死亡率顯著降低至20％左右，最低的可達5％。這一結果除了與醫學進步有關外，還與腸外瘻治療策略的改變密切相關。當人們認識到，腸瘻早期確定手術難以成功後，轉而採用復甦、引流、維持、最後確定性手術的階段性治療策略。腸瘻合併的高併發症與高死亡率終於得了扼制。但從此，也就有了一個問題，何時是最佳的手術時機。

　　對於腸瘻患者，不僅要問何時是確定性手術切除腸瘻的時機，還要回答何時是引流、控制出血等併發症的最佳手術時機。

　　在腸瘻發生後，直接的結果是腸液外溢引發的感染，腸液消化組織引發的出血，腸道功能障礙導致的營養不良，長期禁食引起的淤膽和淤膽性膽囊炎。對於這些併發症，有些可以採用非手術方法治癒，有些則需要再次剖腹手術加以解決。

　　對於腸瘻合併的腹腔感染，可通過經瘻口造影與CT檢查，評價原有引流部位是否合理，引流是否充分。能否通過改善引流方式來解決感染問題，如換用負壓雙套管引流或在引流的基礎之上輔加局部沖洗。如確有尚未引流的膿腫存在，則儘可能通過B超或CT導引的經皮膿腫穿刺引流來處理膿腫。對於嚴重腹腔感染且合併臟器功能損害的患者，還可在床旁拆開切口，打開腹腔直接引流。只有在所有手段都已使用，但仍無法引流感染，才考慮再次剖腹清除感染、引流膿腔。

　　出血是腸外瘻患者的常見併發症。對於腸外瘻合併的出血，要分析是應激導致的胃腸道黏膜糜爛出血、還是瘻口黏膜出血，抑或腹腔血管因腸液消化腐燭破裂所致的出血。通過改善缺血缺氧、提供黏膜營養，可改善治癒廣泛胃腸黏膜糜爛所致的出血。通過改善引流，控制腸液外溢可減輕與消除瘻口黏膜出血。必要時，還可採用DSA血管造影明確出血部位，採用血管栓塞的方法達到止血的目的。只有在所有措施均不能奏效的情況下，才考慮再次剖腹手術止血。

　　對於長期禁食引起的淤膽性膽囊炎，完全可以通過B超導引的膽囊穿刺置管引流治癒。對於胃瘻、十二指腸瘻以及高位空腸瘻但沒有空腸造口的患者，如需提供腸內營養，則可以通過胃鏡輔助或X線輔助的鼻腸管放置實施腸內營養。不需要專門再次手術進行空腸造口。

　　每一次手術，如感染與出血等併發症一樣，對患者都是打擊。外科醫生對再次手術必須慎之又慎!

　　表面上，決定腸瘻再次確定性手術的是時間，即患者需等3個月左右的時間才能手術。之所以有這一時間期限，是因為腹腔粘連的鬆解需要這麼長的時間。只有這時，才有可能通過手術分解粘連，進入腹腔，切除瘻口遠近端的腸管並重新吻合之。

　　通過觀察，對於致瘻手術範圍小，腸瘻發生後腹腔汙染較輕，腹腔粘連的範圍也會小些、腹腔粘連嚴重度也會輕些，因此此類患者手術時間也可適當提前。但最多也只能提前至距上次手術6周以後，如闌尾切除術後合併的盲腸殘端瘻或迴腸瘻；腹股溝斜病修補術後的誤傷所致的乙狀結腸瘻。

　　總的來說，等待的時間越長，粘連越輕，手術越容易分離。分析腹腔粘連是否鬆解，還可通過查體與CT檢查進行分析。觸診時腹腔明顯變軟，是腹腔粘連鬆解的重要標誌。腸管經瘻口外突，也是瘻口附近腸粘連鬆解的徵兆。患者口服30％的泛影葡胺後進行CT掃描更可能進一步提供腹腔各部位的粘連情況，從而提示手術的難度以及能否手術。

　　其實，除了腹腔粘連所決定的時間因素之外，患者的診斷、全身與局部情況以及醫務人員的心理與技術準備都是決定腸屢患者手術時機是否成熟的重要條件。

　　再次確定性手術仍有失敗的風險，在維持階段，應通過各種手段促進腸外瘻的自行癒合。只有在腸瘻患者確無自愈可能時，才考慮手術時機的問題。腸瘻發生3個月以內，應努力促進腸瘻自愈。影響腸外瘻不能自愈的因素包括瘻口遠端梗阻，瘻口局部有感染或異物，竇道短於1.5cm，放射性損傷和唇狀瘻。這些因素確實無法解除時，就應考慮再次手術，切除腸瘻。此時，感染控制與否、營養狀態和全身狀況以及手術醫生心理與技術準備成為決定確定性手術時機的重要條件。

　　有些患者雖然等到了3個月，但其營養與臟器功能不盡人意，此時仍不能手術，還須下大力氣改善患者的營養狀況。腸外營養可維持腸瘻患者的營養狀態，但在進一步改善腸瘻患者營養狀態方面有些力不從心。應設法恢復一段時間的腸內營養再考慮確定性手術。腸內營養除了公認的改善腸道黏膜屏障功能，促進患者恢復外，在腸瘻患者，腸內營養還可通過促進腸道運動，減輕腸粘連，增加腸壁厚度，減輕手術難度。

　　手術前，還應注意腸瘻患者最常出現的維生素K與B12的缺乏。其原因，一是長期腸外營養補充不足，一是因高位腸瘻、迴腸病變所致的末端迴腸吸收不足。維生素K的缺乏可致肝臟Ⅱ,Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ凝血因子的合成不足，最終導致凝血機制障礙。術中極易出現手術野出血且難以止住。術前可通過補充維生素K1預以糾正。維生素B12的缺乏亦是同理，如為遠端胃大部切除術後腸瘻，B12的缺乏所致的大細胞低色素貧血出現得會更早、更重。術前也應積極監測，必要時皮下注射維生素B12予以糾正。

　　運動能力也是評價患者能否接受確定性手術的重要指標。長期臥床本身就是一個重要的分解代謝因素，而運動則是合成代謝因素。長期臥床，雖有營養支持，卻會合併骨骼肌萎縮，皮下脂肪積聚，組織癒合與抗感染能力均會下降。長期臥床，還可合併墜積性肺炎、肺部感染，進而影響肺功能。根據我們多年來對大量腸瘻患者手術的經驗，有一個明確的結論，長期臥床不能下床活動是確定性手術的禁忌證之一。強行手術，風險極大。

　　文獻中有報道，可通過6min步行距離和一定運動功率的最大氧耗來評價心臟患者的手術風險。我們在治療腸瘻的日常工作中，通過爬樓梯來促進患者總體狀況的恢復，也通過這一手段來評價患者一般狀態能否耐受手術。一般成年腸瘻患者，手術恢復最為順利是可在6min左右徙步爬完16層樓梯。即使80歲以上的腸瘻患者，術前能爬上4- 6層樓梯的，術後恢復極佳。

　　運動是腸瘻這類長期臥床患者的重要“治療手段”。患者能夠下床運動，也是患者恢復的起點。其作用不亞於任何一種藥物治療手段。運動能力的評估，對於手術時機的判斷，也不亞於任何一種實驗室檢查方法。近來更有文獻證實，運動還可促進肝臟自蛋自的合成。但對病情較重的患者，如何把握運動的時機與強度，特別是得出一些更好的量化指標，值得深入研究。

　　確定性手術前，還應幫助患者克服一些影響傷口癒合的不良習慣或反應，如腹式咳嗽，放胃管後呃逆。術前，可反覆訓練患者減輕咳嗽強度，特別是腹式咳嗽強度。對放胃管後確實發生反覆呃逆，可於術前行經皮內鏡胃造口(PEG)行腸內營養支持，術後留作胃腸減壓，可避免術後放置胃管及引起的諸多不適。

　　腸瘻手術前，手術醫生必須反覆思考，要有成熟的手術方案，複雜腸外瘻患者至少要有上中下三套手術方案。對各種術中可能出現的情況要有預案。手術組對諸方案在術前進行反覆的討論，確保萬無一失。只有做到這些，才能說確定性手術的時機已經成熟。不能指望上了手術檯打開肚子再看。因為有時，對於一、三次或更多次手術的患者，肚子可能就根本打不開，或打開後看到了，也想不起來該如何處理。

　　醫學發展到今天，腸吻合技術的提高、有效的抗生素的應用、腸內與腸外營養支持方法的成熟.ICU的普及、促合成藥物的出現，使得早期確定性手術成為可能。通過動物實驗，我們發現在無臟器功能障礙的小腸瘻患者，腹腔炎症較輕，粘連可以安全分離的患者，有可能在術後2周以內獲得手術的成功。但前提是前述條件必須充分滿足。

　　腸瘻患者什麼時候能手術，這個問題問起來很容易。但回答起來確實很難。在臨床實際工作操作起來則更難。但原則是清楚的：患者必須以儘可能健康的狀態接受手術，醫生必須以最佳的上作與心理狀態胸有成竹地完成手術。