肝性腹水形成機制是多種因素綜合作用的結果，最主要原因是門靜脈壓力增高。正常時肝竇壓力較低，0-2mmHg，雖然肝竇內皮間隙可以自由通過白蛋白，但肝竇壓低可以防止其從肝竇到Disse間隙，而門靜脈高壓時肝竇壓升高，＞10mmHg就可使大量液體包括白蛋白漏到Disse間隙，導致肝臟淋巴液生成過多，肝硬化患者淋巴液常是正常人的20倍，胸導管不能引流過多的淋巴液時，就會從肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。

肝竇壓升高還可造成肝內壓力受體激活，通過肝腎反射減少腎臟對鈉的排洩，加重水鈉瀦留。肝硬化門脈高壓時存在高動力循環，內臟動脈擴張，大量血液滯留在擴張動脈內，導致有效循環血容量下降，從而激活交感神經系統、腎素血管緊張素系統，抗利尿激素釋放增加，造成腎血管收縮、鈉水瀦留，瀦留液體到組織間隙。此外，還有白蛋白下降導致血漿膠體滲透壓降低等。