肺移植
如何照顧肺移植術後近期的病人
肺移植術後近期管理策略
1、血流動力學管理
保持儘可能低的血容量是肺移植術後血流動力學管理最為重要的原則,同時須注意調整血紅蛋白和凝血狀態。儘可能通過限制液體入量、聯用低劑量體循環血管收縮藥來保證重要臟器的灌注壓力,避免液體過量。
2、免疫抑制治療
多克隆抗淋巴細胞製劑及白介素2受體拮抗劑已更多地作為誘導免疫抑制製劑,在肺移植手術時即刻使用,可減少急性排異風險、降低遠期閉塞性細支氣管炎綜合徵(bronchiolitisobliteranssyndrome,BOS)的發生率。起始的圍手術期免疫抑制可採用三聯免疫抑制方案,多數中心採用皮質醇、他克莫司以及嗎替麥考酚酯。患者恢復過程中皮質醇用量遞減至停藥,同時檢測他克莫司以及嗎替麥考酚酯的血清藥物濃度,調整藥物使用劑量。受者一旦發生急性排斥反應(acuterejection,AR),則給予激素衝擊治療,同時可增加嗎替麥考酚酯劑量。當急性感染與AR無法鑑別時,建議行氣管鏡下活檢,根據病理結果鑑別AR與急性感染。
3、預防性抗感染治療
術後預防性抗感染策略的制定,應根據供體及受體痰培養的結果綜合評估應用,無論供體及受體血清是否檢測出鉅細胞病毒,都推薦靜脈使用更昔洛韋,預防鉅細胞病毒感染。靜脈給予伏立康唑預防真菌感染,在患者恢復正常飲食後,序貫以口服治療。如果用藥期間伏立康唑副作用明顯,可改用伊曲康唑。抗真菌感染治療持續至術後6個月。如患者肌酐清除率<50mL/min,則可改用卡泊芬淨,預防真菌感染。圍手術期應定期監測血清鉅細胞病毒抗原及半乳甘露聚糖(GM)試驗。
4、術後近期併發症的監測與處理
PGD是肺移植圍手術期最常見的死亡原因,其臨床表現主要為肺移植術後72h內,無手術技術問題、肺部感染等明確繼發因素的情況下,移植肺所出現的進行性損傷性肺功能障礙。治療措施主要包括術前嚴格掌握供、受者選擇標準,完善肺灌注保存和手術技術,術後維持液體負平衡,實施保護性肺通氣策略,必要時可使用ECMO治療難治性的PGD。
需要監測的其它近期併發症包括急性排異、肺部感染、肺扭轉、血管吻合口併發症、胸腔大出血、支氣管吻合口併發症、術後心血管併發症、肺栓塞、移植物抗宿主病以及免疫抑制治療相關併發症等。
1、血流動力學管理
保持儘可能低的血容量是肺移植術後血流動力學管理最為重要的原則,同時須注意調整血紅蛋白和凝血狀態。儘可能通過限制液體入量、聯用低劑量體循環血管收縮藥來保證重要臟器的灌注壓力,避免液體過量。
2、免疫抑制治療
多克隆抗淋巴細胞製劑及白介素2受體拮抗劑已更多地作為誘導免疫抑制製劑,在肺移植手術時即刻使用,可減少急性排異風險、降低遠期閉塞性細支氣管炎綜合徵(bronchiolitisobliteranssyndrome,BOS)的發生率。起始的圍手術期免疫抑制可採用三聯免疫抑制方案,多數中心採用皮質醇、他克莫司以及嗎替麥考酚酯。患者恢復過程中皮質醇用量遞減至停藥,同時檢測他克莫司以及嗎替麥考酚酯的血清藥物濃度,調整藥物使用劑量。受者一旦發生急性排斥反應(acuterejection,AR),則給予激素衝擊治療,同時可增加嗎替麥考酚酯劑量。當急性感染與AR無法鑑別時,建議行氣管鏡下活檢,根據病理結果鑑別AR與急性感染。
3、預防性抗感染治療
術後預防性抗感染策略的制定,應根據供體及受體痰培養的結果綜合評估應用,無論供體及受體血清是否檢測出鉅細胞病毒,都推薦靜脈使用更昔洛韋,預防鉅細胞病毒感染。靜脈給予伏立康唑預防真菌感染,在患者恢復正常飲食後,序貫以口服治療。如果用藥期間伏立康唑副作用明顯,可改用伊曲康唑。抗真菌感染治療持續至術後6個月。如患者肌酐清除率<50mL/min,則可改用卡泊芬淨,預防真菌感染。圍手術期應定期監測血清鉅細胞病毒抗原及半乳甘露聚糖(GM)試驗。
4、術後近期併發症的監測與處理
PGD是肺移植圍手術期最常見的死亡原因,其臨床表現主要為肺移植術後72h內,無手術技術問題、肺部感染等明確繼發因素的情況下,移植肺所出現的進行性損傷性肺功能障礙。治療措施主要包括術前嚴格掌握供、受者選擇標準,完善肺灌注保存和手術技術,術後維持液體負平衡,實施保護性肺通氣策略,必要時可使用ECMO治療難治性的PGD。
需要監測的其它近期併發症包括急性排異、肺部感染、肺扭轉、血管吻合口併發症、胸腔大出血、支氣管吻合口併發症、術後心血管併發症、肺栓塞、移植物抗宿主病以及免疫抑制治療相關併發症等。