肺癌/磨玻璃結節術後是否要化療
肺癌/磨玻璃結節術後是否要化療，如何選擇化療方案？或者靶向治療方案？
一、肺癌或磨玻璃結節手術後是否要化療，早期肺癌是否要化療？
在日常工作中，最常被患者問道的是，“醫生，您好，我這個手術開好了，將來還要不要化療”？
肺磨玻璃結節80-90%是不需要化療，或任何其他治療，只需要觀察隨訪。
這個問題很容易回答，也很難回答。因為涉及的內容很多：
這個問題取決於以下幾個問題：
1.首先，患者的手術是否是根治性的？
如果，患者的手術是姑息性的，術中發現胸腔內有其他轉移病灶，或者術中有殘餘病灶，或者，其他部位還有腫瘤，那麼術後肯定要化療。如果是根治性手術，是否化療，需要看患者的肺癌分期以及病理報告。
2.患者是早期，還是中晚期
（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸潤腺癌是不需要任何治療的。如果是Ia期肺癌（這個如果看不懂，可以參考我的文章中肺癌分期的介紹），而且手術是根治性切除，原則上，手術後可以不要化療。但如果患者比較年輕，而且是病理類型屬於惡性程度較高者（腺鱗癌，肉瘤樣癌、大細胞神經內分泌癌、小細胞肺癌），或者病理提示細胞分化活躍，或者是分化差，或者病理提示腫瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亞型提示微乳頭類型，這些患者復發風險高，是否化療，應該由患者的主刀醫師權衡利弊，綜合考慮。如果患者年紀較大，肺功能偏差，術後恢復差，或合併心腦血管併發症，最好不要化療。
（2）如果是Ib期肺癌
化療可能對患者有利，比較年輕，沒有其他臟器功能嚴重損害的，可以考慮化療。
（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期
原則上，都應考慮化療或靶向治療，除非有肝腎功能衰竭或其他禁忌症。
3.患者的年齡
如果患者是75歲以上，一般不推薦應用化療，如果是70-74歲左右，可以考慮單藥化療，選用副作用較為輕微的藥物。
4.患者術後的恢復情況以及合併症的情況
如果患者術後恢復較好，應在術後3-5周左右，開始化療；如果患者術後恢復差，術後存在支氣管瘻或其他併發症，建議延緩化療或取消化療；如果術後2-3個月由於各種因素，仍無法化療，再做化療效果有限，不推薦化療。
5.腫瘤基因檢測的結果：是否有EGFR敏感突變、ALK融合、或ROS1融合
目前研究發現，如果患者有EGFR敏感突變或ALK融合，術後選用相應的靶向藥物治療作為靶向治療，效果可能優於單純化療。
6.患者自身基因檢測的結果：
某些患者自身基因的表達水平，可能會影響化療藥物的療效，如果存在某些基因的表達，可能化療的療效不佳。比如，多藥耐藥基因(MDR1)及其編碼P-糖蛋白(P-gp)表達增加，或者多藥耐藥相關蛋白(MRP)基因表達增加，或者谷胱甘肽解毒酶系統活性增強，或者細胞質耐藥因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表達改變，都可以導致化療耐藥，這些患者化療後療效有限，患者及醫生應慎重考慮是否化療。
7.與化療不良反應相關的基因檢測的結果：
某些基因可以提示患者化療後發生不良反應的風險高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可預測化療後患者嚴重血液毒性或嚴重胃腸道毒性等不良反應的發生。如果化療，這些患者發生嚴重骨髓抑制的風險較高。
8.患者自身的意願以及經濟條件
如果患者經濟條件有限，早期肺癌患者可以放棄化療，把錢節約用於其他提高生活質量，舒緩患者心情的方面（例如較為輕鬆的旅遊），也不失為一種好的策略。
二、如何選擇化療方案
總體選擇是第三代化療藥物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、諾維本或培美曲塞）+順鉑或卡鉑的兩藥聯合方案
順鉑、卡鉑都是非常經典的藥物，總體差異不大。部分研究顯示順鉑的療效略優於卡鉑，但順鉑的胃腸道副反應（噁心、嘔吐、腹瀉）比卡鉑嚴重；卡鉑的腎功能損害小於順鉑，但卡鉑的骨髓抑制作用（低白細胞血癥，低血小板血癥）比順鉑嚴重。紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應和周圍神經炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強。吉西他濱的骨髓抑制還體現在血小板降低明顯。培美曲塞的骨髓抑制以及胃腸道反應較小。
主要考慮以下因素：
（一）、腫瘤因素
1.腫瘤的病理分型
腺癌患者，優先選擇紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞類藥物
鱗癌患者，優先選擇紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他濱類藥物
2.肺癌的驅動基因
如果存在EGFR突變、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,則優先考慮靶向治療。
3.肺癌的化療敏感性指標
ERCC1TS這些指標陽性，提示鉑類藥物化療療效有限
4.肺癌的免疫指標
PD-1PDL-1這些指標陽性，可以考慮使用肺癌免疫治療。
（二）、患者因素
1.PS評分
患者白天不睡覺的時候，是躺在床上時間長，還是下床活動時間長？如果是躺在床上時間長，那麼體質比較差，一般不化療。如果是躺在床上和下床活動的時間一樣長，化療可能會有好處，目前還存在爭議。如果是因為腿腳疾病而導致的臥床不計入其中。
2.是否合併嚴重重大併發症
3.給藥方式
4.心臟、肝臟、腎臟功能如何
如果心臟、腎臟功能不全，一般不選擇順鉑方案，優先考慮卡鉑。
（三）、經濟費用因素以及患者的意願
三、實戰篇
病例1
患者，男性，65歲，左肺上葉鱗癌術後pT2N1M0-IIb期，術後恢復好。既往有糖尿病以及糖尿病腎病病史。
方案選擇：吉西他濱+卡鉑
選擇理由：吉西他濱對於鱗癌效果較好，順鉑對於腎臟負擔較重，患者有腎臟病史，故選擇卡鉑
病例2患者，女性，52歲，右肺上葉腺癌pT2N0M0-IB期，術後恢復好。既往無合併症
方案選擇：多西他賽+順鉑或培美曲塞+順鉑
選擇理由：多西他賽以及培美曲塞對於腺癌類型效果較好。
病例3
患者，男性，42歲，右肺下葉腺癌pT3N2M0-IIIA期，術後恢復好，術中發現N2多站融合，無法根治性切除，既往無併發症。基因檢測：EGFR突變陽性
方案選擇：EGFR-TKI(易瑞沙或特羅凱)
選擇理由：姑息性手術後，殘留病灶的治療，存在EGFR突變的情況下，一線考慮靶向治療。
病例4
患者，男，64歲，右肺下葉鱗癌pT3N0M0根治性切除術後，無併發症，體質較好，經濟困難。
方案選擇：諾維本+順鉑選擇理由：同類藥物中，諾維本的價格較便宜，但使用方法需要患者多次入院。
病例5
患者，男，52歲左肺上葉鱗癌術後化療4次後局部復發，體質差，無法耐受再次手術，ps評分=2，EGFR、ALK、ROS1陰性,PD-L1染色陽性
方案選擇：免疫治療
選擇理由：耐藥鱗癌的二線治療可考慮免疫治療
