早期肺癌手術與立體定向放療如何選擇？
立體定向放射治療（SBRT）又稱立體定向消融放療（SABR），是將放射治療的高劑量精確投照到顱外體部腫瘤病灶上，從而使腫瘤受到高劑量和腫瘤周圍正常組織受到低劑量照射的一種特殊放療技術。
早期肺癌手術與立體定向放療如何選擇？
在2004年，MDACC開始了SABR在早期肺癌治療中的研究，最初用於因為心肺併發症而無法接受手術切除的患者。2009年，張玉蛟教授團隊也開展了針對可手術Ⅰ期非小細胞肺癌（NSCLC）患者SABR治療的國際多中心隨機對照III期臨床研究（STARS），而在2008年，荷蘭也開展了一項類似的多中心隨機對照III期臨床研究（ROSEL）。
兩項研究因入組緩慢而提前關閉。張玉蛟教授團隊對上述兩項研究中的意向治療（ITT）人群進行了合併分析（Pooledanalysis），主要研究重點是總生存期（OS）。
研究共納入59例患者，隨機分配至SABR組（n=31）和手術治療組（n=27）。結果顯示，3年OS率分別為95%和79%（P=0.037）；3年無復發生存率為86%和80%（P=0.54）。SABR組1例局部復發，4例局部淋巴結復發，1例遠處轉移；手術組1例局部淋巴結復發，2例遠處轉移。SABR治療組，無4級不良事件或治療相關的死亡；手術治療組，1例患者死於手術併發症，12例患者出現3~4級治療副反應。研究顯示，除手術外，SABR是可切除I期肺癌患者的另一個治療選擇。這項研究結果於2015年刊登在《柳葉刀·腫瘤學》（LancetOncol）雜誌。
早期肺癌手術與立體定向放療如何選擇？
SABR組和手術治療組的3年OS率和無復發生存率。圖片來自LancetOncology.2015Jun;16(6):630-637.
因臨床III期RCT的患者入組面臨挑戰，以及近年來胸外科微創手術的開展和普及，儘管先前的合併分析表明SABR對比手術治療早期NSCLC，患者生存率更高，但該分析存在明顯的侷限性，例如入組分析的患者例數較少，隨訪時間較短。
鑑於這些因素，張玉蛟教授團隊對修訂後的STARS研究（revisedSTARS）進行了前瞻性分析。這項分析研究報告了修訂後的STARS研究的長期隨訪結果（5年），其中SABR治療組以更大的樣本量重新計算，並與一組前瞻性登記的同時期研究機構的隊列患者（接受胸腔鏡手術肺葉切除術伴縱隔淋巴結清掃術：VATSL-MLND）進行方案規定的傾向性匹配（propensity-matched）分析。
這項單臂前瞻性分析研究是在MDACC完成的，不包括既往合併分析的患者。SABR治療劑量為54Gy三次給量（周圍病變），或50Gy四次給量（中心型腫瘤；整體腫瘤同步增強治療為60Gy）。研究主要重點是3年OS率。為傾向匹配分析，研究應用來自MDACC胸外科和心血管外科的前瞻性註冊、獨立審查委員會批准的數據庫中的外科患者隊列，該數據庫記錄了在本研究註冊期間接受VATSL-MLND治療的所有臨床Ⅰ期NSCLC患者。如果SABR治療後患者3年OS率低於VATSL-MLND術後的12%或更少，且HR的95%CI上限＜1.965，則可以被認為非劣效。
2015年9月~2017年1月，80例患者被納入療效和安全性分析。中位隨訪時間為5.1年。結果顯示，SABR組的3年和5年OS分別為91%和87%；SABR治療耐受性良好，無4~5級毒性，3級呼吸困難、2級肺炎和2級肺纖維化各1例（1%），無嚴重不良事件。手術治療組患者的3年和5年OS率分別為91%和84%。由於SABR治療後3年OS率不低於VATSL-MLND組的觀察值，因此非劣效性成立。通過多變量分析，兩組患者的OS率沒有顯著差異（HR=0.86，95%CI0.45~1.65，P=0.65）；5年肺癌特異性生存率則分別是92%和93%（P=0.69）。研究提示，對於可手術的Ia期NSCLC患者，SABR治療後長期生存率並不低於VATSL-MLND治療，SABR對於該類患者有治療價值，但強烈建議對患者進行多學科管理。研究結果於2021年9月刊登在《柳葉刀·腫瘤學》LancetOncol雜誌。
早期肺癌手術與立體定向放療如何選擇？
SABR組和VATSL-MLND組的5年肺癌生存率和無復發生存率.圖片來自：LancetOncology.2021;22(10):1448-1457。
在前瞻性分析研究中，儘管兩種治療方法的患者生存期相似，但是患者的生活質量卻有明顯差別。所有接受手術治療的患者都出現了2級以上的疼痛、發炎等不良事件，超過30%的患者有3或4級心肺併發症。從生活質量和醫療費用來看，SABR治療具有顯著優勢。
鑑於以上研究結果，未來患者該如何選擇合適的治療方案，醫生應該與患者及家屬充分溝通。在生存率無顯著差異的情況下，對於患者而言，尤其是老年和有心肺功能障礙的患者，手術治療發生中高度手術併發症風險約為20%~50%，術後90天死亡率約為0~5%，但其優勢在於，能夠更加充分地、實時實地考察病灶情況，並對淋巴結進行清掃。而SABR治療無創傷，只要選擇和應用得當，中度以上併發症發生率可以控制在5%以下，可完全避免因併發症導致的死亡。
需要指出的是，手術切除更有助於發現隱性淋巴結轉移，可以及時開展術後放療與化療，因而有助於減少患者腫瘤復發。對於接受SABR治療的患者，若局部或者淋巴結復發，只要及時發現，再次治癒的可能性仍可達60%，對患者生存率影響不大；同時，在接受過SABR治療的原發早期肺癌病灶中，復發概率只有1.3%。無論接受何種治療，都必須對患者進行嚴格的隨訪。
我們常常擔心，SABR組相比手術組有更多的局部復發，這種復發是否會影響患者的生存預後。近期的JCOG0802研究告訴我們，肺段切除組的局部複發率顯著高於肺葉切除術組2倍，但肺段切除的遠期生存比肺葉切除有優勢，可能是肺段切除術組的切除範圍較小，術後隨訪提示更多的肺段患者接受了額外強化治療，包括切除復發病灶、放療或第二原發癌。這些實際上可能並不會影響患者的生存。
隨著醫學技術的發展，微創手術已經替代傳統開胸手術治療作為肺結節切除的標準手術方式。對於早期肺癌的治療方式如何選擇，各種選擇之間已經是仁者見仁，智者見智。整體來說，多一項選擇也就是對患者多一分幫助。如何根據患者的身體情況、疾病特點為患者做出合適的治療選擇需要包括胸外科、放療科、腫瘤科等各學科的綜合參與。
