腸瘻
小腸瘻的治療方法有哪些
小腸瘻的基本治療原則，主要是根據小腸瘻的不同類型和病理生理情況。採取有效的營養支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘻管、維持內環境穩定、促進瘻管癒合。以及選擇性手術治療等綜合措施，以提高早期治癒率。
一、一般治療
1、糾正水、電解質紊亂和維持酸鹼平衡：水電解質和酸鹼平衡紊亂是高流量小腸瘻的嚴重併發症，也是小腸瘻早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失、嚴重腹腔感染所致的高分解代謝、難以糾正的酸中毒以及在腸瘻的治療過程中，不恰當的營養支持和液體補充等。在小腸瘻的治療過程中，必須注意糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂。維持水電解質和酸鹼平衡的基本措施是保證正常的水電解質和酸鹼補充，控制腸液漏出，及時發現和糾正水電解質紊亂。
2、維持體內鉀的平衡：小腸瘻治療過程中既可出現高鉀，也可出現低鉀，而病人可無明顯症狀。在腸瘻的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監測，並不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的製劑一般應用10%氯化鉀加入液體中，補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘻口灌入或口服。對於需大量補鉀的病人一般採用中心靜脈給予，並應當進行心電監測，防止心律失常的發生。
3、補充維生素和微量元素：小腸瘻患者治療時，不僅要注意鉀、鈉，以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素。
二、藥物治療
1、谷氨醯胺：谷氨醯胺是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下，谷氨醯胺相當於必需氨基酸，經靜脈或腸道補充可促進蛋白質合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能，臨床上應用谷氨醯胺二肽供腸外營養補充。
2、氯化鈉：氯化鈉是維持機體水電解質平衡必不可少的藥物，它能調節滲透壓，經靜脈補充，維持機體水電解質平衡，改善機體整體狀態。
3、生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。人工合成生長激素(rhGH)已經應用於臨床。人工合成生長激素具有促進合成代謝、促進蛋白質合成，及促進傷口和瘻口癒合的作用。人工合成生長激素能夠促進小腸瘻病人蛋白質合成，改善營養狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌移位，促進腸吻合口的癒合。
4、生長抑素：生長抑素應用於小腸瘻的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右有利於腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進小腸瘻管的癒合。
5、抗生素：如頭孢哌酮、甲硝唑等，嚴重的腹腔感染是導致小腸瘻患者死亡的主要原因。應選用強有力的廣譜抗生素，如疑有厭氧菌感染時可加用甲硝唑。必須強調的是，抗生素不能替代手術引流，只能作為手術治療時以及術後的輔助治療。長期連續使用廣譜抗生素可導致多種細菌對抗菌藥物的抗藥性，而且易於發生真菌感染。所以如果手術引流已很充分，則不宜過多地使用抗生素。
三、手術治療
1、腹腔引流術：腹腔感染是導致小腸瘻患者死亡的主要原因，腹腔感染往往由於外溢腸液未能得到妥善引流而難以控制，這是治療早期腸瘻的首要任務。其關鍵是吸盡腹內膿液及清除壞死組織，在近瘻口的最低位放置引流。務必注意有多發膿腫的可能性，切勿遺漏。當前認為雙套管是腸外瘻最有效的引流方法，持續的負壓吸引既能防止組織堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘻出液。
2、腹腔造口術：對於嚴重的腹腔多處感染，用三腔引流管引流往往仍難以達到滿意效果，常由於有殘留膿腫而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。為此，近年來有人主張採用腹腔造口術，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，每次換藥即可引流腹內各處的積液及積膿。
3、腸切除吻合術：方法是切除包括腸瘻在內的楔形腸壁或部分腸管後行腸吻合，這是最常用、效果最好的一種方式。其手術創傷小、損失腸管少，適用於大多數空腸瘻、迴腸瘻和結腸瘻。
4、帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術：對十二指腸、直腸上段等部位的瘻，在廣泛粘連的情況下，行切除吻合較困難。可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術，其方法是將瘻口縫合後，在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘻口之上，可使瘻口較好癒合，這一術式操作簡單，成功率高。
5、腸襻漿膜層覆蓋修補術：腸襻漿膜層覆蓋修補術的方法是將一段腸襻上提覆蓋於縫合的瘻口上，一般採用Roux-Y式腸襻。這一術式由於需遊離大段腸管，應用有時較困難。
6、腸瘻曠置術：方法是將瘻口所在腸襻的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘻所在的腸段，待以後再行二期手術切除，或等待腸瘻的自愈。適用於粘連嚴重、無法進行腸瘻部腸襻分離的腸瘻。
四、營養治療
1、營養支持治療是治療小腸瘻的主要措施之一，小腸瘻患者營養支持的目的是改善患者營養狀況，糾正機體內環境穩態失衡。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善，而且增強機體免疫力，使感染易於控制，促進瘻口自行癒合，提高腸瘻的治癒率。營養支持基本方法包括腸外營養和腸內營養兩種，腸外營養和腸內營養各有其優缺點和適應症，可根據不同的病人以及病人不同時期來選擇，以達到最佳的營養支持效果。
2、對於小腸瘻造成短腸綜合徵或者腸道功能不良者，宜選用含易於吸收的氨基酸的腸外營養。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的製劑，促進腸黏膜增生、保護腸屏障。
一、一般治療
1、糾正水、電解質紊亂和維持酸鹼平衡：水電解質和酸鹼平衡紊亂是高流量小腸瘻的嚴重併發症，也是小腸瘻早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失、嚴重腹腔感染所致的高分解代謝、難以糾正的酸中毒以及在腸瘻的治療過程中，不恰當的營養支持和液體補充等。在小腸瘻的治療過程中，必須注意糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂。維持水電解質和酸鹼平衡的基本措施是保證正常的水電解質和酸鹼補充，控制腸液漏出，及時發現和糾正水電解質紊亂。
2、維持體內鉀的平衡：小腸瘻治療過程中既可出現高鉀，也可出現低鉀，而病人可無明顯症狀。在腸瘻的治療過程中，隨著感染的控制，機體由分解代謝轉向合成代謝，對鉀離子的需求也會增加。在臨床上補鉀時應當多作監測，並不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的製劑一般應用10%氯化鉀加入液體中，補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘻口灌入或口服。對於需大量補鉀的病人一般採用中心靜脈給予，並應當進行心電監測，防止心律失常的發生。
3、補充維生素和微量元素：小腸瘻患者治療時，不僅要注意鉀、鈉，以及氯的水平，還要注意補充鈣、鎂和磷，以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素。
二、藥物治療
1、谷氨醯胺：谷氨醯胺是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體，是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下，谷氨醯胺相當於必需氨基酸，經靜脈或腸道補充可促進蛋白質合成，促進腸黏膜細胞增殖，保護腸屏障功能，臨床上應用谷氨醯胺二肽供腸外營養補充。
2、氯化鈉：氯化鈉是維持機體水電解質平衡必不可少的藥物，它能調節滲透壓，經靜脈補充，維持機體水電解質平衡，改善機體整體狀態。
3、生長激素：生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。人工合成生長激素(rhGH)已經應用於臨床。人工合成生長激素具有促進合成代謝、促進蛋白質合成，及促進傷口和瘻口癒合的作用。人工合成生長激素能夠促進小腸瘻病人蛋白質合成，改善營養狀況，而且能夠保護腸黏膜屏障，減少細菌移位，促進腸吻合口的癒合。
4、生長抑素：生長抑素應用於小腸瘻的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右有利於腹腔感染的控制，糾正水和電解質紊亂，促進小腸瘻管的癒合。
5、抗生素：如頭孢哌酮、甲硝唑等，嚴重的腹腔感染是導致小腸瘻患者死亡的主要原因。應選用強有力的廣譜抗生素，如疑有厭氧菌感染時可加用甲硝唑。必須強調的是，抗生素不能替代手術引流，只能作為手術治療時以及術後的輔助治療。長期連續使用廣譜抗生素可導致多種細菌對抗菌藥物的抗藥性，而且易於發生真菌感染。所以如果手術引流已很充分，則不宜過多地使用抗生素。
三、手術治療
1、腹腔引流術：腹腔感染是導致小腸瘻患者死亡的主要原因，腹腔感染往往由於外溢腸液未能得到妥善引流而難以控制，這是治療早期腸瘻的首要任務。其關鍵是吸盡腹內膿液及清除壞死組織，在近瘻口的最低位放置引流。務必注意有多發膿腫的可能性，切勿遺漏。當前認為雙套管是腸外瘻最有效的引流方法，持續的負壓吸引既能防止組織堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘻出液。
2、腹腔造口術：對於嚴重的腹腔多處感染，用三腔引流管引流往往仍難以達到滿意效果，常由於有殘留膿腫而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。為此，近年來有人主張採用腹腔造口術，即將腹腔敞開，視整個腹腔為一個膿腫來處理，每次換藥即可引流腹內各處的積液及積膿。
3、腸切除吻合術：方法是切除包括腸瘻在內的楔形腸壁或部分腸管後行腸吻合，這是最常用、效果最好的一種方式。其手術創傷小、損失腸管少，適用於大多數空腸瘻、迴腸瘻和結腸瘻。
4、帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術：對十二指腸、直腸上段等部位的瘻，在廣泛粘連的情況下，行切除吻合較困難。可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術，其方法是將瘻口縫合後，在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘻口之上，可使瘻口較好癒合，這一術式操作簡單，成功率高。
5、腸襻漿膜層覆蓋修補術：腸襻漿膜層覆蓋修補術的方法是將一段腸襻上提覆蓋於縫合的瘻口上，一般採用Roux-Y式腸襻。這一術式由於需遊離大段腸管，應用有時較困難。
6、腸瘻曠置術：方法是將瘻口所在腸襻的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘻所在的腸段，待以後再行二期手術切除，或等待腸瘻的自愈。適用於粘連嚴重、無法進行腸瘻部腸襻分離的腸瘻。
四、營養治療
1、營養支持治療是治療小腸瘻的主要措施之一，小腸瘻患者營養支持的目的是改善患者營養狀況，糾正機體內環境穩態失衡。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善，而且增強機體免疫力，使感染易於控制，促進瘻口自行癒合，提高腸瘻的治癒率。營養支持基本方法包括腸外營養和腸內營養兩種，腸外營養和腸內營養各有其優缺點和適應症，可根據不同的病人以及病人不同時期來選擇，以達到最佳的營養支持效果。
2、對於小腸瘻造成短腸綜合徵或者腸道功能不良者，宜選用含易於吸收的氨基酸的腸外營養。當腸道功能基本正常，宜選用含蛋白水解物或全蛋白的製劑，促進腸黏膜增生、保護腸屏障。