專業醫療知識 · 守護您的健康
肝硬化腹水，一般來說，出現在肝硬化的失代償期。失代償期腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合徵，這些都是肝硬化失代償期的表現，所以當一個患者的疾病進展到肝硬化失代償期之後，通常來說預後不是太好。我們有一個數據就是前些年的數據，乙肝肝硬化失代償期，五年存活率是30% 左右，但是這個數據目前來說可觀察，通過目前的觀察，可能因為現在的藥物治療比較到位，人的生活水平相對都比較提高，也提高了養生保健的意識。所以現在發生肝硬化失代償，如果要說遵醫囑及時治療，及時進一步的檢查，定期複查，還是可以達到一個相對理想控制的狀態。但是整體來說，肯定是到肝硬化失代償期，還是不如把疾病控制在沒有發生失代償或者是沒有發生肝硬化這個階段是更好的。
一旦出現肝硬化腹水，肝硬化是失代償期肝功能表現。肝硬化腹水的病因主要是由於肝臟功能進行性損害，常見的因素主要是門靜脈壓力增高，低蛋白血癥以及肝淋巴液生成過多，包括繼發引起醛固酮以及其他激素增多的影響，造成有效循環減少，所以容易形成腹水。腹水是肝硬化失代償期患者最常見的 臨床表現。肝硬化病人一旦出現腹水，5年生存率大約是50%。有一些比較嚴重的患者，雖然進行了補蛋白利尿治療以後仍然腹水得不到消除，這一類的病人也稱之為頑固性腹水，大約有10%-15%的患者會出現頑固性腹水。出現了頑固性腹水，患者1年的病死率高達60%以上，所以肝硬化腹水出現以後，患者一定要高度重視，積極就診，進行有效的治療。
肝腹水其實是俗稱，醫學上叫腹水或腹腔積液。肝腹水其實是指因為肝臟的疾病引起的腹水，最常見的是兩大種疾病，一是各種原因引起的肝硬化，另外一個是肝癌。肝腹水的病人，隨著腹水量的不同，症狀會有所不同。早期腹水，腹水量不是特別大，病人可以什麼症狀都沒有，只在 體檢，醫生查體或者做B超才會被發現，這時候沒有任何症狀。腹水量稍微多一點，即中量以上的腹水，病人可發生腹脹，覺得大便不通暢，因為腸道蠕動可能會受到影響。腹水量再增多一點，因為腹水的壓迫，有可能產生食慾不太好，不想吃東西，稍微吃一點就頂的慌，甚至可能發生噯氣。如果腹水裡有感染，即腹膜炎，這時候有可能覺得肚子裡有疼痛的感覺，但是腹部疼痛定位不準確，一會這疼，一會那疼，也有可能伴隨發燒，體溫升高。如果是大量，甚至極大量的腹水，不管病人性別如何，腹部高度的隆起，像懷孕8-9個月，甚至是即將臨盆的狀態，更嚴重的腹部隆起都有可能見到。極度嚴重的情況下，肚皮會被撐得特別薄，跟薄皮大餡的餃子似的。如果腹水量特別大，有可能出現肚臍眼往外突出。因為肚子裡腹水太多，壓力太高，把腹腔的內容物往外頂，臍部突出，叫臍疝。如果發生這種情況，要注意對肚臍的保護，如果一旦被蹭破，非常容易引發二重感染，治療也會比較棘手。
肝硬化導致腹水俗稱為肝腹水，如果肝臟疾病晚期出現門靜脈高壓症或低蛋白血癥時，會表現為肝腹水，症狀為腹脹，隨著腹水增多腹脹會越來越重，甚至可以看到肚皮發亮，也有病人會出現下肢水腫。如果肝腹水繼發感染時，病人可以出現自發性腹膜炎表現，比如腹痛、發熱等。查體時看到病 人肚子明顯腹脹，甚至像蛙腹一樣，叩診腹部為實音，像沒有熟的西瓜似的，甚至摁壓肚皮可出現水腫。如果出現這些症狀，應該及時就醫。
正常情況下肝硬化腹水無色透明或略帶黃色，也就是淡黃色。在臨床上肝硬化腹水常常出現幾種顏色，即顏色加深或出現渾濁，有的是乳糜狀腹水，有的是鮮紅色，有的是紅色，這幾種不同的顏色代表著不同的病變。
肝硬化患者出現腹水，在臨床上叫做肝硬化的失代償期。肝硬化常常分成代償期和失代償期，代償期就是患者出現肝硬化，但是沒有肝炎活動，不出現轉氨酶升高，沒有黃疸，也不出現腹水，沒有低蛋白血癥、肝性腦病、消化道出血等症狀。出現腹水就進入失代償期，失代償期肝臟的功能進一步惡化，進 入到新的階段，例如肝臟的合成能力、代謝能力都發生明顯變化，並且合併很多併發症。肝硬化腹水根據腹水量，可以分成不同的等級，如果腹水量比較少，一般叫一級，也就是B超下腹水量小於3cm，這種情況下腹水量小於200ml，患者通過控制飲水量以及鹽分的攝入，或者適當使用利尿藥，可以把腹水消除掉。如果達到中級，即超聲下腹水大於3cm，小於10cm，此時腹水明顯增多，說明肝硬化失代償進一步進展。如果出現大量腹水，即在超聲下腹水的深度超過10cm，腹水量很大，肝硬化失代償進入中晚期，這種情況下預示著肝硬化的預後較差。總的來說，肝硬化腹水比較嚴重，患者已經進入到失代償階段。
肝硬化腹水的患者每日進水量一定要限制，尤其是腹水量比較大的患者，每日進水量應小於500ml。如果肝硬化腹水患者不限制進水量，將有很多的水漏入腹腔，增加腹水量，而且影響利尿的效果。根據患者的腹水情況，正常情況下肝硬化腹水患者每日的液體入量等於患者的出量加上500-700ml，入量不僅包括醫院中靜脈輸液量，還包括每日的飲水、喝湯、飲粥中所有的水分。入量一般大於出量，出量主要是小便，如果患者有腹瀉，出量也包括大便量，如果沒有腹瀉，大便量可以忽略不計；再加上體表揮發，體表揮發一天大約500-700ml，天熱的時候可能大於700ml，天冷的時候可能小於500ml，具體情況因病而異，例如老年病人的排水量，從體表的蒸發量相對少一點，孩子小，體表的揮發量也少。這個就是每日限制患者飲水量的主要標準，但是也要根據患者的具體情況，如果患者腹水量很大，不能完全按照出量加上體表蒸發量來控制進水量，這個時候一定還要少於這個量，這樣腹水才能逐漸減少。
治療肝硬化腹水，利尿是重要措施，當然也要根據患者腹水的原因，有的還需要補蛋白。肝硬化腹水患者常出現小便量減少、水鈉瀦留，患者排尿不暢，導致大量的水液漏出到腹腔，引起腹水量逐漸增加。患者應該儘量在醫生的指導下利尿，因為臨床上的利尿藥都涉及到排鉀利尿，或者保鉀利尿 ，或者排鈉利尿，會引起電解質紊亂或者酸鹼失衡。一般來講，最常規的利尿劑，是螺內酯和呋塞米。螺內酯是醛固酮受體阻滯劑，它的用量是從起始量40-80mg/d，一般限制在100mg/d以下，但是最高可以用到400mg/d。呋塞米的起始用量是20-40mg/d，因為它的作用效果比螺內酯要強，可引起排鉀，所以長期應用速尿的患者，也就是呋塞米，常與螺內酯聯合應用，螺內酯保鉀，呋塞米排鉀，可以維持鉀平衡，不會出現電解質紊亂，在臨床上螺內酯和呋塞米給藥的比例是5:2，也就是5份螺內酯、2份呋塞米。
從中醫辨證的角度來講，肝硬化腹水可分為脾氣虧虛、肝腎陰虛、溼熱阻滯、瘀血阻絡，還有肝腎陽虛。一般情況下，脾氣虧虛的常應用健脾化溼的方劑，例如五皮飲、五苓散、四君子湯，或者參苓白朮散健脾益氣。如果是肝膽溼熱或溼熱蘊結，常應用茵陳五苓散，或者疏鑿飲 子。實際上，治療肝硬化腹水，使用經方可能臨床效果並不是太明顯，所以常使用我們自己辨證的一些利水方，有的加上八正散、清淋散、清淋湯等。脾腎陽虛者常用金匱腎氣丸，加上化溼利尿的藥物，如五苓散等。如果出現肝腎陰虛的，應用六味地黃丸或者一貫煎等都可以的。