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當呼吸器官不能維持正常的氣體交換,發生呼吸衰竭的時候,可用機械裝置輔助呼吸肌工作,增加肺內氣體交換,這個過程叫做機械通氣,所用的機械裝置稱為呼吸機。機械通氣是一種呼吸支持方法,不是病因治療,不能夠用來治癒疾病,它只會為導致呼吸衰竭的各種原發病的治療爭取時間和創造條件。機械通氣可以改善病人的氧合、降低二氧化碳分壓、減少病人呼吸做功。但是可能出現不良影響,比如對肺,可能出現氣壓傷,出現氣胸、縱隔氣腫以及皮下氣腫等,少數引起嚴重臨床後果。對心臟,由於機械通氣是正壓通氣,導致胸腔內壓力增加,會影響心臟泵血功能和血壓。但是有時候因為病情需要,必須使用高氣道壓力的時候,可能同時需要補充循環血量,甚至使用升壓藥物。對於胃腸道,由於氣壓作用,病人可能發生胃擴張,可以通過留置胃管減輕胃內壓力。機械通氣的患者,要達到適當的營養支持比較困難。營養不足會影響呼吸肌群的功能,增加肺炎和脫機困難風險。而過度的餵食增加基礎代謝率,增加通氣需要,所以需要計算患者的能量需求以儘量達到平衡。部分患者由於自身呼吸與呼吸機送氣不能同步,出現人機對抗,嚴重影響呼吸機的治療效果,這個時候需要用鎮靜劑與肌松劑打斷患者呼吸,以達到既定的治療目標。
慢性阻塞性肺氣腫又叫慢阻肺,是一種常見病,且發病率逐年上升。近10年,我國慢阻肺的患病人口已經增加67%,總數超過一個億。呼吸困難是慢阻肺患者的標誌性症狀,是由於肺功能慢性損傷所導致,並且病人的肺功能會 進行性下降。主要表現為呼吸困難,一年比一年嚴重,以前可能還能爬兩層樓,現在上小坡可能就出氣不贏。並且覺得自己越來越容易感冒,感冒以後呼吸困難更加嚴重,這屬於急性發作。這些特徵都反映病情沒有得到很好的控制。所以對於慢阻肺患者,它的治療目標主要有兩個,一是控制或者延緩病情進一步發展,二是要預防急性發作。患者首先需要戒菸,脫離粉塵環境,生活當中避免負擔過重的體力活動,避免受涼。老年體弱或者反覆感染的患者,可以在秋季注射流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗減少感染的機會。同時需要呼吸科的醫生幫助制定長期的控制性的方案,包括吸入支氣管舒張藥物、進行家庭氧療和呼吸功能訓練等,並且定期進行評估和對方案進行調整。
支氣管球囊擴張術是針對良性氣道狹窄病人的一種介入治療方法,這個手術大多數在局麻下進行,病人在手術過程當中處於清醒狀態,它的過程是將塑料球囊經過氣管鏡,送入病變部位,通過短時間的加壓讓球囊擴張撐開狹窄的氣道,從而恢復氣道開放,達到緩解症狀的目的。
支氣管球囊擴張氣道成形術,主要應用於各種原因引起的良性氣道狹窄,比如支氣管結核、氣管支氣管澱粉樣變、氣管支氣管良性腫瘤以及氣管插管後的瘢痕狹窄等。除此之外,對於惡性腫瘤支架置入術後,如果出現管腔內再狹窄,可 以考慮應用球囊擴張進行治療。
支氣管球囊擴張術大多數情況在局麻下進行,患者清醒,整個過程大約20-30分鐘。過程是將塑料球囊經過支氣管鏡送入到病變部位,通過短時間加壓,讓球囊擴張撐開狹窄氣道,從而恢復氣道開放,達到緩解患者症狀的目的,有一部分病人可能同時需 要配合進行支氣管鏡下冷凍等其它治療方法。
氣管支氣管狹窄的患者,可以出現不同程度的咳嗽、喉頭喘鳴、呼吸困難以及狹窄遠端發生反覆感染,症狀的嚴重程度與狹窄發生的部位、導致狹窄的原因以及狹窄程度都有關係。一般來說,氣道狹窄<50%只表現為咳嗽,常常沒有明顯的呼吸困難,或者僅勞累後呼吸困難。當氣道狹窄超過正常管徑的75%時,患者出現嚴重呼吸困難,甚至休息狀態下喘鳴,這種狹窄發生在大氣道,一旦病人分泌物增多就有發生窒息的危險。同時,結核與腫瘤引起的氣管支氣管狹窄,還會表現出全身症狀,比如全身乏力、食慾減退、體重突然下降等。支氣管狹窄往往通過胸部CT發現,發現支氣管狹窄之後,需要進一步行支氣管鏡檢查,明確狹窄程度與性質,決定採取哪種治療手段。
氣管支氣管支架置入術,是指在氣管支氣管內置入支架改善氣道狹窄的介入治療方法。它可以迅速解除由於氣道狹窄所導致的呼吸困難,為後續的治療創造條件和機會。氣管支架可以通過支氣管鏡引導,也可以在X光透視下放置。主要的適應症有以下三種:1、對於大氣道器質性狹窄進行管腔重建;2、對氣管支氣管軟化部位進行支撐;3、對氣管支氣管瘻口進行封堵。惡性腫瘤引起的氣道狹窄支架置入,是一種姑息治療,只用來緩解症狀,並不能夠抑制腫瘤細胞生長。對於良性氣道狹窄,支架置入只是對接受球囊擴張術等治療後,效果不好的病人最後的治療手段。而對於氣管支氣管軟化症的病人,由於氣管軟骨的破壞或者缺失,導致氣管、支氣管運動異常,引起一系列症狀,這個時候支架置入是唯一的治療方法。氣管支架理論上可以長期放置,但需要注意的是有併發症,最常見的是支架移位,其次是支架內或者支架兩端,出現肉芽組織增生,導致管腔再狹窄,所以病人需要定期隨訪以及進行支氣管鏡檢查。
肺栓塞的病人常見的是胸痛、氣急、胸悶等臨床表現,除了這些表現之外,通常還要看其它特殊症狀。針對肺栓塞病人,一般可能有下肢血栓或上肢靜脈栓子。早期部分病人可能會出現局部腫脹,如下肢腫脹,單側下肢腫脹會有靜脈血栓形成之後,血液迴流受阻,引起局部腫脹。有人會表現為單側上肢如右手、左手腫脹,也要考慮可能有血栓。
肺栓塞是栓子阻塞肺動脈引起疾病,栓子包括血栓、空氣、脂肪、羊水等。通常最多見栓塞是血栓,肺血栓栓塞後通常情況下在30天內,大部分患者栓子都可溶解掉,主要用相應抗凝,重症可用溶栓藥物,大部分患者都可恢復,不影響壽命。
肺動脈血栓栓塞,90%多都是由血栓引起。一般的處理項目包括維持心肺功能,如果低氧要採用氧療。因為栓塞時還有部分患者伴有明顯的胸痛,可以對症處理,應用鎮痛的藥物,如果咳嗽比較劇烈的情況,可以用止咳藥物。還有患者恐懼、焦慮,可以 適當的用部分鎮靜的藥物。抗凝治療是治療肺栓塞的基本方法,抗凝治療主要是為了防止血栓的再形成和復發。
肺動脈血栓栓塞症即肺栓塞。血栓、空氣、脂肪栓到肺動脈,叫做肺動脈栓塞。通常情況下是指上肢、下肢,即上腔靜脈、下腔靜脈,如頸靜脈、股靜脈、膕靜脈,這些部位血栓脫落以後,經過循環到達右心,從右心再到達肺動脈,引起肺動脈栓塞。